SOUHRN: Kolostomie je chirurgické vyústění tlustého střeva břišní stěnou s odvodem jeho obsahu. Lze ji vytvořit prakticky z kterékoli části tlustého střeva, nejčastěji se však vyvádí jeho sigmoideální a transverzní část. Pokud je člověku diagnostikováno onkologické onemocnění, návštěvy u lékaře, léčba apod., vše je soustředěno na tělesné projevy choroby a jejich léčbu. Onemocnění však zasáhne i jiné oblasti lidského bytí, reaguje na něj i lidská psychika. Kolostomie zasáhne i mezilidské vztahy – od vztahu k sobě samému přes vztahy v rodině až po vztahy v práci a s přáteli. Kolostomie nemocnému změní způsob života. Podíl psychiky je v prožívání a zvládání onemocnění a léčby velmi důležitý, a to, jak se bude pacient cítit po psychické stránce, ovlivní průběh léčby a celkovou kvalitu života s chorobou.
Protože kolorektální karcinom nemusí mít v prvních stadiích výrazné projevy, ne vždy se ho podaří odhalit hned na počátku rozvoje nemoci. Opožděné odhalení diagnózy může být způsobeno i pochybením na straně lékaře, tzn. nesprávným diagnostikováním problému, se kterým pacient přichází. Nezřídka však vyšetření odkládají i sami pacienti. Vnímají své zdravotní obtíže a tuší, že něco není v pořádku, ale obávají se vyšetření a toho, co by mohlo odhalit. Pokud dojde později k diagnostikování vážného onemocnění, mohou prožívat pocity viny za to, že onemocnění postoupilo do pokročilejšího stadia a ohrozili tím šanci na vyléčení (6).
Stadia rakoviny tlustého střeva
V případě kolorektálního karcinomu jsou popisována stadia 0 až IV, a to v závislosti na místě a rozsahu nálezu, tzn. jak hluboko rakovinové buňky pronikly do střeva/konečníku a jak daleko se rozšířily od původního ložiska (5).
Léčba rakoviny tlustého střeva
První volbou v léčbě kolorektálního karcinomu je chirurgický zákrok. V některých případech je nutné přistoupit ke kolostomii (umělý vývod tlustého střeva břišní stěnou, který slouží k vylučování stolice). Tento vývod může být přechodný, dokud se nezhojí operovaná část střeva, ale i trvalý, umělý. Tato skutečnost může mít výrazný dopad na psychiku nemocného (2).
Život nemocného s kolostomií
Kolostomie je umělý vývod tlustého střeva břišní stěnou, který slouží k vylučování stolice v případě, že je tato funkce narušená. Operační odstranění tumoru však ještě automaticky neznamená provedení vývodu. To závisí na skutečnosti, kde je nádor uložený. Kolostomie je nutná v případě, pokud je nádor samotný umístěn velmi blízko konečníku (méně než 5–8 cm) a střevo není možné po odstranění nádoru „spojit“, anebo v případě, kdy je potřebné nechat střevo po zákroku hojit (jde většinou o přechodné řešení) (7, 8). Jsou však situace, kdy není možné funkce střeva či konečníku zcela obnovit, a kolostomie bude trvalým řešením, se kterým se pacient musí naučit žít. Ne vždy je možné před zákrokem s jistotou určit, zda bude nutný umělý vývod. Pokud hrozí takové riziko, bylo by vhodné, aby o něm nemocní věděli předem a mohli se na něj alespoň trochu připravit. V případě, že se po operaci nemocný dozví, že vývod není nakonec nutný, jistě se mu uleví. Bude-li však nezbytný a pacient nebyl na toto riziko připraven, může to pro něj znamenat podobně velký šok, jako když se nemocný dozvěděl o svém onemocnění. Problémy se mohou objevit na začátku, ve fázi vyrovnávání se s faktem, že bude nutné žít s vývodem. Může se též dostavit úzkost z toho, zda se dokáže o vývod postarat, do jaké míry bude život „se sáčkem“ omezující v osobním životě, v práci a v intimním životě. To všechno jsou otázky, na které nemocný potřebuje najít odpovědi, ale je nutné také nechat uplynout nějaký čas, aby si pacient na novou realitu zvykl (2, 10).
Je velmi důležité, aby ošetřující personál naučil nemocného vývod ošetřovat, bezpečně vyměňovat sáčky. Velmi také pomáhá, může-li se pacient setkat s někým, kdo již delší čas s vývodem žije a zná všechny „grify“, které pomohou vyřešit situace, jež by potenciálně mohly být problematické (například jak se připravit před odchodem do společnosti, před sportováním apod.). Je přirozené, že bude nějaký čas trvat, než se pacient vyrovná s touto novou skutečností. Mohou se objevit pocity smutku, hněv a obavy (1).
Co může nemocnému pomoci zvládnout toto období:
1. zájem a profesionalita lékaře,
2. vlastní aktivita a snaha nevzdat to,
3. podpora rodiny a přátel,
4. svépomocné pacientské skupiny,
5. skvělou pomocí jsou podpůrné skupiny (3).
Rady pro rodinné příslušníky:
* Být nemocnému nablízku, otevřít se jeho potřebám.
* Brzdit vlastní představu o tom, co nemocný potřebuje.
* Nebýt příliš iniciativní a nevnucovat mu něco, co sám nechce anebo na co není připraven (např. informace o nemoci a léčbě, různé diety, návštěvy léčitelů apod.).
* Respektovat jeho tempo a způsob, jakým se s onemocněním vyrovnává. Přílišná aktivita okolí v něm může dokonce prohlubovat pocity vlastní nemohoucnosti.
* Nevyvracet nemocnému jeho pocity a obavy. Nepřestanou tím existovat, spíše v nemocném vzbudí pocit, že jej jeho nejbližší nechápou. Stačí, pokud mu rodina dokáže poslouchat, dát najevo svůj zájem, podporu, povzbuzení a ochotu pomoci.
Neví-li okolí pacienta, co dělat a jak reagovat, je nejlepší se zeptat. Osvědčily se zcela jednoduché věty: „Chci ti pomoci, ale nevím jak. Řekni mi, co potřebuješ.“
* Postarat se o sebe! Dávat lze pouze tehdy, máli člověk (pomáhající) z čeho. Protože se většinou hovoří o potřebách a prožitcích nemocného, mohou mít lidé v okolí dojem, že jejich vlastní pocity, potřeby a nárok na oddech nejsou důležité. Není to však pravda, protože vyčerpanost se může stát vážným problémem. Statečný postoj rodinného příslušníka či jiného pomáhajícího „já všechno zvládnu“ a nerespektování vlastních hranic mohou vést k syndromu vyhoření (fyzického, psychického a duševního vyčerpání) a namísto toho, aby pomáhali, budou sami potřebovat pomoc. Proto je důležité vnímat vlastní potřeby – fyzické, psychické, sociální či duchovní. Necítit se provinile, pokud si pomáhající dopřeje příjemné chvíle relaxu.
* Vnímat své hranice v poskytování péče.
* Zbavit se přesvědčení, že pomáhající je povinen splnit všechna přání nemocného.
* Pokud pomáhající „…už nemůže…“, měl by požádat o pomoc rodinu, přátele.
* Zaujímat se o možnosti pomoci a podpory ze strany různých onkologických nadací a občanských sdružení (9).
Kvalita života pacientů se stomií je již delší dobu sledovaným fenoménem, protože u některých onemocnění si pacient může zvolit, zda zákrok podstoupí, nebo ne. Velmi záleží na kvalitní ošetřovatelské péči a informovanosti pacienta. K velkým změnám k lepšímu došlo díky vývoji nových pomůcek, vzniku stoma poraden a svépomocných spolků. To vše ulehčí návrat k běžnému životu a pomůže překonat zdravotní obtíže, které by mohly vést k psychickým poruchám a sociální izolaci.
Psychický stav a přijetí stomie
Onemocnění vedoucí k vytvoření stomie bývá velmi často onkologického původu. Pro pacienta to znamená nejen přijmout stomii jako součást svého těla a života, ale také vyrovnat se s nejistou prognózou základního onemocnění. Na těchto faktorech závisí budoucí kvalita života, protože pokud nedojde k dostatečné adaptaci, pacient trpí ztrátou identity, sebedůvěry a jistoty, což dává zelenou vzniku depresivních poruch (4).
Při aktivní adaptaci má pacient víru v rychlé uzdravení, je schopný přizpůsobit se nemoci a problémům s ní spojených. Snaží se spolupracovat s personálem. Naopak pasivní adaptace se vyznačuje rezignací, nezájmem a lhostejností. Pacient se uzavírá do sebe, nespolupracuje. Pasivní adaptace je častým problémem u chronických onemocnění. Úlohou zdravotnických pracovníků je včas tento stav podchytit a spolupracovat na jeho odstranění s psychologem (5).
Mezi předpoklady úspěšné adaptace patří dostatečná informovanost podle intelektových a emocionálních schopností pacienta, podpora rodiny, ošetřujícího personálu a navázání kontaktu se svépomocnými organizacemi. V procesu úspěšnosti adaptace pacienta záleží i na jeho osobnostní charakteristice, momentálním psychickém stavu, obavách, nadějích a předcházejících zkušenostech (3).
Fáze procesu vyrovnání se s nemocí:
1. Šok – při oznámení diagnózy. Projevuje se zděšením a neschopností reálných úvah a pocity bezmocnosti a úzkosti.
2. Uzavírání se do sebe – pacient se uzavírá do mentální osamělosti, ve které přemýšlí nad danou situací a vymýšlí reálné plány dalšího postupu.
3. Realizace řešení – uvedení plánů do reality, hledání ztracené rovnováhy, vyrovnávání se se ztrátou identity, role a s prognózou (6).
Stomik se musí vyrovnat se změnami v rovině psychické (skutečnost samotné stomie, změna životní role), fyzické (ošetřování stomie) a sociální (případná změna zaměstnání, trávení volného času). Nesrovnalosti v kterékoli z těchto rovin mohou vést k maladaptaci pacienta, která ještě více komplikuje a zhoršuje situaci. Pokud stomik není v psychické pohodě, jeho dlouhodobé problémy a nedostatečná podpora mohou vyústit až do pocitů méněcennosti. Ty vedou ke smutku a depresivní náladě, což se negativně projeví ve společenské a pracovní rovině. Potřebné ke zvládnutí tohoto stavu je navození duševní pohody. Stomik musí přijmout, že nemůže porovnávat svůj současný život se životem před vytvořením stomie (5).
Výživa a pitný režim
Vyvážená potrava s dostatkem bílkovin, tuků, sacharidů, vitaminů a minerálních látek je nevyhnutelná pro růst a udržení života. Stomici by se měli při sestavování jídelníčku řídit zásadami zdravé výživy s přihlédnutím k individuální snášenlivosti. Je důležité jíst v pravidelných intervalech po malých porcích, což zajistí potřebnou pravidelnost vyprazdňování. Strava by měla být lehce stravitelná, mechanicky, chemicky a termicky šetřící. Výživa je od operace do doby, než je trávicí trakt plně funkční, zabezpečovaná parenterální cestou. Střevo se postupně zatěžuje od tekuté diety přes kašovitou stravu, úplnou stravu až po stravu s běžným složením (6).
Strava pacienta s kolostomií by měla obsahovat dostatečné množství plnohodnotných bílkovin, složených sacharidů, vitaminů a minerálních látek. Množství tuku není nutné omezovat jako u ileostomie. Pacienti s kolostomií postupují při realimentaci stejně jako u ileostomie a po několika měsících je možný návrat k výživě před zavedením stomie s vhodnou úpravou podle zásad zdravé výživy. Stomika s tímto typem vývodu kromě problémů s vyprazdňováním obtěžuje plynatost a zápach. Těmto komplikacím je možné do určité míry se vyhnout úpravou jídelníčku s vyloučením určitých potravin (10).
Pohyb a fyzická aktivita
Jsou přirozenou součástí lidského života. Tělo člověka je konstruované tak, aby bylo možné neustále střídat fáze zátěže a regenerace. Pokud k zátěži nedochází, ochabují svaly a celý pohybový aparát, což vede k nepříjemným pocitům a může ústit až do depresivního naladění. Naopak při zátěži dochází k vyplavení tzv. endorfinů. Podle fyzioterapeutky Evy Munteanové mohou všichni stomici po zotavení začít aktivně využívat svůj volný čas. Některá kompenzační cvičení a omezení jsou společná všem, jiné zvolené pohybové aktivity závisí na věku, celkovém zdravotním stavu, fyzické kondici a motivaci (2).
Pro všechny stomiky platí, že by neměli posilovat břišní svaly. Břišní stěna je vývodem trvale oslabená, proto se nedoporučuje zvedat břemena těžší než 5 kg a vykonávat silové sporty – kulturistiku, box apod. Jako vhodný pohyb je všem pacientům doporučována gymnastika, dechová cvičení, cvičení na velkém míči (s výjimkou cviků na břichu), pilates pod odborným dohledem lektora, plavání a turistika. Dále se považují za velmi důležitá kompenzační cvičení. Pacienti mají tendenci naklánět se na stranu, kde mají vytvořenu stomii, což vede k bolestem páteře a dalším ortopedickým komplikacím (1).
Klientům je doporučována pravidelná kontrola rovnosti těla před zrcadlem a protahovací cviky jako prevence kontraktur. Většina stomiků je schopná návratu k aktivitám realizovaným před operací (volejbal, tenis, běh atd.). V dnešní době má klient k dispozici mnoho kompenzačních pomůcek (stomické plavky, zátky, minisáčky), které jsou absolutně diskrétní a při použití s břišním pásem i velmi bezpečné. Pacient by měl před sportovní aktivitou snížit příjem potravy, jíst nenadýmající stravu a použít živočišné uhlí proti plynatosti. Samozřejmostí je před sportem výměna pomůcky za čistou. Pro překonání počáteční nejistoty a obav ze sportu je vhodné využít některé z aktivit organizovaných kluby stomiků. Lidé se stejným postižením chodí společně do tělocvičny, jezdí na kolech a objevují krásy přírody při pěší turistice (6, 11).
Sexualita
Oblast intimního života jsou jedna z nejcitlivějších témat v rámci kompletní péče o pacienty se stomií a jsou pravděpodobně nejvíce zanedbávaným aspektem rehabilitace. Tato tematika je stále opředena jistým tabu, nechce se o ní otevřeně hovořit pacientům ani zdravotnickému personálu. Přitom se jedná o normální funkci každodenního života. Na partnerský vztah negativně působí stres a psychická zátěž vyvolaná přizpůsobováním se novým podmínkám v oblasti osobní, profesní a sociální a v neposlední řadě nejistota daná onemocněním, které vedlo k založení stomie.
Porucha sexuálních funkcí může být způsobená změnou fyzického vzhledu, samotnou přítomností stomie či pooperačních jizev, kolísáním tělesné hmotnosti anebo jevy vyskytujícími se při onkologické léčbě (alopecie). K těmto změnám dochází náhle, se stomií se nemocný nemá čas vyrovnat jako například s běžným stárnutím. Změna, která je takto náhlá a zásadní, může vést až k uzavření se pacienta do sebe, vyhýbání se kontaktu s lidmi a strachu z případného intimního styku. Pomyslný bludný kruh uzavírá nedostatečná informovanost, předsudky a neschopnost otevřené komunikace mezi partnery.
Velmi častou příčinou sexuálních poruch je také bolest v intimních partiích, která může být vyvolaná srůsty v operační ráně v oblasti malé pánve či stavy po radioterapii.
Klíčovým bodem v léčbě sexuálních poruch je otevřená a citlivá komunikace, která může pomoci překonat i zdánlivě nezvládnutelnou překážku. Otevření se komunikaci o sexu a přijetí stomie do této stránky života bude nějaký čas trvat a pacient si projde obdobím nejistoty, než si zvykne na nový pohled na sebe sama a bude schopný plně si užívat fyzického kontaktu. Je důležité postupovat pomalu, fyzickému kontaktu se nebránit a případnými neúspěchy se zbytečně netrápit. Přehnané zaobírání se jakýmkoli problémem vede pouze k negativnímu naladění, strachu či neadekvátním reakcím vůči partnerovi. Vážnější problémy v intimních oblastech stomika je vhodné řešit se specialistou – sexuologem. Pro mladé ženy se stomií může být velkou motivací k překonání sexuálních zábran fakt, že se stomií je možné i relativně normální těhotenství a mateřství (9).
Stomik může prožít život s minimem omezení. Naše společnost J+A zdravotncké potreby nabízí řadu stomických pomůcek pro kolostimiky od společnosti Welland Medical, zajištujeme distribuci, veškeré pomůcky jsou hrazeny zdravotními pojištovnami, zajištujeme telefonické poradenství tzv. zelenou linku, která je zdarma, a na Vaše dotazy reaguje vyškolená stoma sestra. Kvalitu života stomiků nejvíce ovlivňují faktory jako strach z neznámého onemocnění a s ním spojených omezení, ztráta sebeúcty a sociálních jistot, ztráta společenské prestiže, přátel, změny ve vztazích a obava z finančních těžkostí.
